“投保前影像报告疑似癌症”被拒保后她终于拿到理赔款……

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  “唐法官，理赔款我收到了，之前的医疗费也交清了！”2025年11月4日，唐铭鑫接到当事人小李的电话，电话那头年轻女孩语气轻快明朗，此前的疲态已褪去。

  就在前不久，女孩因一笔数万元的医疗理赔款被拒而深感无助。在“法院+综治中心”的合力调解下，纠纷得以圆满解决，唐铭鑫内心很是欣慰。

  唐铭鑫，广东省阳江市江城区人民法院综合审判庭法官，她回忆起这件纠纷的始末……

  2025年2月，小李在某电子商务平台投保了一份百元档的医疗保险，最高保额百万元。三个月后，她不幸确诊身患某种恶性肿瘤并接受了手术治疗。

  可就在她申请理赔时，保险公司以“投保前影像报告疑似癌症”“属遗传性疾病引发”等理由拒绝。

  “我的病理报告是投保后才出具的，明明符合合同中‘初次确诊’的定义！”小李对此没有办法接受，在与保险公司沟通无果后，她将保险公司诉至江城区法院。

  10月16日，庭审过程中，保险公司代表态度坚决：“根据条款，您投保前的检查已提示相关疾病可能，公司认定属于既往症。而且您所确诊的恶性肿瘤与一种遗传性综合征相关，遗传性疾病属于免责条款范围。”

  小李闻此反应激烈：“我在投保前并未确诊这种恶性肿瘤、并未接受专业的治疗，家族中也没有相关遗传病，怎么能说拒赔就拒赔呢？”

  唐铭鑫发现，双方对“既往症界定”“遗传性疾病”等条款的理解截然不同。此时，她心中已有预判——径行判决恐并非良策，调解对亟待“救命钱”的小李来说可能更佳。

  一番思索后，唐铭鑫决定邀请一位专业帮手——辖区综治中心具有保险纠纷调解经验的调解员老陈，启动“法院+综治”联动调解机制解除纠纷。

  直到联调前的这段时日里，唐铭鑫陆陆续续地通过电话问询、协商，“说不定一来二去地就能调出最优解”，双方态度松动了些……

  时间来到10月27日，一行人应约前往阳江市江城区综治中心。“背靠背”调解分两边进行：

  一边，唐铭鑫向保险公司代表释明，“初次确诊”在司法实践中存在解释空间；另一边，老陈则从消费者权益保护及小李的成本与实际医疗负担角度，引导其理性评估诉求。

  “阿妹，我知道你的不容易，投保时，代理人有没有明确提示过这项既往病症免责条款？”唐铭鑫递去一杯温水。

  小李声音缓和了些：“投保时，保险单写明免健康告知、带病可投，没说这个会影响理赔。”

  据了解，这一类电子保险合同在线上签署过程中，会设置强制阅读对话框，以此将免责条款告知投保人，尽到提醒义务后，才进入线上签约的下一步。据此，无法以该理由约束保险公司。

  “综合本案证据，保险公司的投保流程记录确实没有留存既往病症明确告知的书面材料。”唐铭鑫把双方的材料摊在桌上，一笔一笔算给保险公司看。

  “小李这次治疗费用共6万多元，已经拖欠医院几个月，理赔款对她来说是救命钱。判决结果也未必对保险公司有利，还会影响口碑。”

  “保险制度的核心是风险分担、损失补偿。小李正处于重疾治疗关键期，理赔款关乎后续治疗保障。”老陈进一步补充道。

  保险公司代表闻此，揣摩了阵子，听懂了法官和老陈一席话背后的深意，再看向女孩执拗的年轻面容，既担心她的身体，又担心诉讼成本……

  盘算一番后，保险公司代表逐渐转变了态度，主动提出需要向公司请示。不一会儿，代表带来消息，“公司同意调解，前提需小李同意解除保险合同，同时核实其确无既往病史”。

  据悉，小李购买的此保险并非一旦出险默认合同自然终止。若想终止此保险合同，可能附带额外要求。

  小李立马反驳：“我再次说明我没有既往病史，保险公司需按合同理赔，我不同意解除保险合同！”

  眼看气氛再度紧张起来，唐铭鑫赶紧起身做了个“暂停”的手势：“前期沟通了这么多，为的就是处理问题。不妨先听下建议？”老陈趁机上前给众人添了添水、安抚情绪。

  “小李这份保险还有三个月才到期，如果现在解除合同，她后续的治疗就失去了保障，显然不公平。”唐铭鑫将目光落在保险公司代表身上，“保险公司可否在赔偿本案医疗费外，对解除合同再适当作补偿？”

  保险公司代表面露难色：“按照合同约定，即便赔付也要扣除相应的免赔额度。公司已给小李争取到全额赔付，不作扣除的部分就是对解除合同的补偿了。”

  老陈拍了拍保险公司代表的肩膀，示意他看向小李的右手，青黑的手背、密密麻麻的针孔——无声诉说着女孩与病魔对抗的不易。

  保险公司代表复盘起法官和老陈的言语提醒，担心后续发展难以预料，考虑再三，决定再次报请公司做决策。

  本着人道主义精神，保险公司最终认可：“公司同意不计算免赔额，按保险限额3.8万元全额赔付，并支付1.2万元作为解除合同补偿金，三天内到账。”

  唐铭鑫也松了一口气，轻握住女孩的手：“待会签了调解协议，就有了法律保障。”

  签完调解协议，保险公司代表主动递过名片：“阿妹，咱随时保持联系，公司也会跟进到账流程。”

  11月24日，法官唐铭鑫进行现场案件回访，面前的女孩依旧身着调解当日的旧装，确认理赔款已收到。过程中，她轻握住女孩的手，询问近况以及未来的打算，女孩的脸上闪过憧憬，还有不言而喻的感激……

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